结核科
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结核防治
结核病的临床表现和诊断
时间:2013-11-28 12:37 作者:admin 点击:
结核病的临床表现
  肺结核的临床表现多样化,早期可以没有症状,部分病人症状轻微,易误认为是感冒而忽略。典型的肺结核起病缓慢,病程较长,可以有低热、倦怠、食欲不振、咳嗽及咯血。但是多数病灶轻微,可以无症状,在体检时偶被发现。少部分患者有突出的中毒症状,多见于粟粒性结核病或干酪性肺炎。老年肺结核患者的症状容易被长年的慢性支气管炎症状所掩盖。
结核病的全身症状
  1.乏力 全身乏力,没做体力劳动也感到疲倦。休息后也不恢复。伴有食欲不振,失眠。
  2.发热 表现为午后低热,是结核病最显著的发热特点,多在下午4-8时体温升高,一般为37-38℃之间,多见于轻型结核病。部分患者体温达39℃,多见于急性、重症结核病人,如血播型结核病或干酪性肺炎。部分患者长期不规则发热,体温38-39℃,多见于慢性排菌者。
  3.盗汗 入睡后出汗,醒后汗止称为盗汗,是自主神经功能紊乱所致,也是结核病的中毒症状之一。
  4.原因不明的月经不调或闭经。
  5.食欲不振、消瘦、体重减轻。
  6.结核超敏反应:类风湿关节炎、结节性红斑等。
结核病的呼吸道症状
  咳嗽、咳痰 为常见症状,反复出现,多为白粘痰,合并感染时可为脓性痰。少数病人可以咳出干酪样物质。合并感染时,咳嗽加剧,咳痰增多。支气管结核患者可有剧烈、频繁的咳嗽。
  咯血 为肺结核常见症状,一般是痰中带血,肺部病变进展,侵蚀邻近毛细血管或小血管可发生痰中带血或小量咯血,当累及大血管或者支气管动脉破裂时咯血量大,甚至引起失血性休克或窒息。也可出现中量或大量的咯血状。
  胸痛 一般胸痛部位较为固定,并为持续性胸痛,深呼吸或大声说笑、咳嗽时胸痛加剧,说明病灶邻近或侵犯胸膜。
  呼吸困难 肺部组织受到广泛而严重的破坏,或有广泛的胸膜粘连,可出现气短,尤其在活动后加重。
肺结核的体征
  早期病变或者病灶范围较小者可无阳性体征,当病灶范围大可出现患侧呼吸动度减弱,呼吸音减低,部分患者可闻及湿罗音。当肺部病变广泛纤维化或出现损毁时可出现一侧胸廓塌陷,肋间隙变窄,对侧可出现代偿性肺气肿。
实验室检查
  一 结核菌检查 是确诊肺结核最特异的方法。
  1. 痰涂片  痰涂片抗酸染色快速简便,一般涂片阳性肺结核诊断可基本确立。但随着我国非结核分枝杆菌病发病率的增加,需排除。
  2. 结核菌培养  除了能了解结核菌有无生长繁殖能力以外,尚可用作药物敏感试验及菌型鉴定,结核菌生长缓慢,使用改良罗氏培养基一般需要4-8周才能报告。培养虽费时,但精确可靠,培养的菌株进行药敏试验对复治结核病或者怀疑有耐药的的结核病尤为重要。
  3. 结核菌基因检测及鉴定:应用聚合酶链反应(PCR)使所含微量的DNA得到扩增,该方法快速简便,并可鉴定菌型。
影像学检查
  胸部X线及胸CT对发现发现肺内病灶的部位、范围、性质有无空洞非常重要,尤其是胸CT对发现微小病灶或隐蔽性的病变有重要意义。同时可动态监测治疗过程中了解病灶的恢复情况。
  结核菌素试验 是诊断结核感染的参考指标,我国从人型结核菌制成PPD(PPD-C)及从卡介苗制成的BCG-PPD,纯度均较好,已广泛应用于临床,皮内注射0.1ml(5IU),72小时观察硬结平均直径≥5mm为阳性,如果直径≥20mm,或局部出现水泡或坏死者为强阳性反应。呈强阳性反应常表示活动性结核病。
其他检查
  严重的结核病患者可伴有贫血,重症结核病可出现白细胞减少或类白血病反应。血沉增快常见于活动性结核病,但无诊断价值。对于痰菌阴性的患者,血清中的特异性抗体具有辅助诊断价值。纤维支气管镜对于发现支气管结核、吸取分泌物、或做病原菌或脱落细胞检查及活体组织检查有重要意义。
诊断要点
  结核病的诊断需要综合临床表现、影像特点、痰结核菌等资料,痰菌阳性者需进一步进行菌种鉴定及药敏试验,痰菌阴性者需要更多的辅助检查,CT,纤维支气管镜,血清抗体,甚至活体组织检查,必要时尚可进行诊断性治疗。
肺外结核的诊断
  各种浆膜腔结核主要结合临床表现,将夜性渗出液化验等综合分析做出诊断。结核性脑膜炎根据亚急性或慢性非化脓性脑膜炎等特点综合分析判断。肠结核者胃肠X线及纤维结肠镜检查有助于诊断。骨关节及泌尿系统结核的诊断主要依据临床表现和影像学检查。淋巴结,肝,脾等结核病依赖于活体组织病理检查确诊。[2]
鉴别诊断
  肺结核的临床与X线表现与多种非结核疾病相似,容易误诊,痰菌阳性者容易诊断,但需通过菌种鉴定除外非结核分枝杆菌肺病,痰菌阴性者需除外肺癌、肺炎、肺脓肿、支气管扩张等疾病。
  肺癌 肺癌多见于中老年,吸烟史多见,常无明显的结核中毒症状,多有刺激性咳嗽,胸痛,进行性消瘦,X线上结核病灶多有卫星灶及钙化,肺癌病灶边缘常有切迹、毛刺,胸部CT有助于二者鉴别,必要时可做纤维支气管镜及肺活检,临床上难以排除肺癌者必要时可考虑剖胸探查。
  肺炎 病情进展较快的继发性肺结核形成干酪性肺炎易误诊为肺炎球菌所致的大叶性肺炎,肺炎多起病急骤、高热、寒战、胸痛伴铁锈色痰,X线病变常局限于单个肺叶,抗生素治疗有效。干酪性肺炎多有结核中毒症状,起病慢,黄色粘液痰,X线病变多位于右上叶,可累及多叶、多段,密度不均,可出现虫蚀样空洞,抗结核治疗有效。
  肺脓肿 肺脓肿的空洞多见肺下叶,脓肿周围的炎症浸润较严重,空洞内常有液平,肺结核空洞以上叶多见,洞内较少有液平。此外肺脓肿起病急骤,高热,大量脓痰,痰中无结核菌,血白细胞总数及中性粒细胞显著增多,抗生素治疗有效。