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医保知识
威海市城镇居民基本医疗保险政策解答
时间:2013-08-12 16:54 作者:admin 点击:
 参加城镇居民基本医疗保险的范围
    不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的本市非从业城镇居民,都可以参加城镇居民基本医疗保险。
    具体地讲,包括三个群体:未成年居民、老年居民和一般居民。
    未成年居民是指托幼机构的在册儿童、中小学在校学生(含职业高中、中专、技校的学生)和其他不满18周岁的非在校少年儿童;老年居民是指男年满60周岁、女年满55周岁以上的城镇居民;
    一般居民是指未成年居民和老年居民以外的其他非从业城镇居民。
城镇居民基本医疗保险的年度缴费标准和政府补贴标准
    不同的群体缴纳保险费的标准不一样,对不同的参保群体,政府给予补贴的标准也不一样。具体情况如下:
参保对象 个人缴费 政府补助 缴费总额
未成年居民 30元 60元 90元
未成年居民中的重度残疾人和低保对象 10元 80元 90元
老年居民 180元 120元 300元
一般居民 230元 70元 300元
老年居民和一般居民中的重度残疾人和低保对象 40元 260元 300元
 
国家对缴纳医疗保险费的鼓励政策
    有条件的用人单位可以对职工供养的直系亲属参加城镇居民基本医疗保险个人缴费部分给予补助。城镇职工基本医疗保险参保人员个人账户有结余的,可用于为其父母、配偶、子女参保缴费。个人缴费和单位补助资金执行国家税收鼓励政策。
定点医院的选择
    参保人员可按个人意愿,从劳动保障部门公布的医院中选择一处作为本人的合同医院。参保人员需要住院治疗或患有规定的门诊4种疾病需要治疗的,需要到自己选择的合同医院诊疗。合同医院每年年底选择一次,选定后一年不变。重新选择合同医院的,由参保人员持身份证明(或《医疗保险证》)、社会保障卡于每年12月份到经办机构办理变更手续。
城镇居民基本医疗保险待遇
    城镇居民医疗保险待遇主要包括三个部分:住院医疗保险待遇、门诊特定病种医疗保险待遇和无责任人的意外伤害事故门诊医疗保险待遇。
    住院医疗保险待遇:在不同级别的医院住院,享受的待遇不一样。具体地讲,一年之内,住院医疗费用在起付标准以上至1万元的部分,一、二、三级医院的报销比例分别为60%、55%和50%;1万元以上至3万元,报销比例分别为65%、60%和50%。其中,城镇居民连续参保缴费超过5年且未发生住院医疗费的,报销比例提高5个百分点;超过10年的,提高10个百分点。超过3万元至10万元医疗费用的报销比例为70%。
    门诊特定病种医疗保险待遇:门诊特定病种主要包括恶性肿瘤门诊放化疗、慢性肾功能衰竭门诊透析治疗、器官移植手术后抗排异治疗和慢性肝炎四种。患有这四种门诊疾病,报销比例与住院医疗费用相同,实行定额管理。
    无责任人的意外伤害事故门诊医疗保险待遇:参保人员发生无责任人的意外伤害事故,其医疗费用纳入城镇居民医疗保险基金支付范围。其门诊医疗费用,超过100 元以上的部分由医疗保险基金支付60%,一个年度最高支付2000 元。
    超过规定缴费时间缴纳医疗保险费,缴费不足一年的,医疗保险待遇按实际缴费月数计发;缴纳全年医疗保险费的,享受全年医疗保险待遇,但缴费前发生及缴费后3个月内发生的医疗费用,医疗保险基金不予支付。
    上述各种保险待遇是指在国家规定的药品目录、诊疗项目目录和服务设施项目范围内的费用。超出目录范围的费用,医疗保险基金不予支付。
城镇居民基本医疗保险待遇的起付标准
    享受医保待遇时,先由个人自付的医疗费用的额度叫起付标准。
    起付标准根据医院的级别确定,一、二、三级医院起付标准分别为300元、500元、800元。在一个自然年度内,参保人员第一、二次住院医疗费用达到或超过起付标准的,从第三次住院起不设起付标准;未达到起付标准的,自第三次住院起,在结算住院医疗费用时,需将前两次起付标准的差额部分补足。
    参保人员患有门诊特定病种在定点医疗机构门诊治疗的,起付标准为300元。
    意外伤害事故门诊医疗费用的起付标准为100元。
医疗保险免偿期
    免偿期,是指医疗保险基金不承担支付医疗保险待遇的期间。
    城镇居民基本医疗保险费缴纳期为每年第一季度。缴费期内参保缴费的,自参保次月起,享受城镇居民基本医疗保险待遇。
    不按时连续足额缴费的,中断后视为中断参保,再次参保时,需等到缴费3个月后才能享受医疗保险待遇。中断或欠缴期间发生的医疗费用不予报销。
传染性疾病的诊治
    根据传染病人集中住院治疗的原则,确诊为传染期的传染病人需在市区住院治疗的,须转往市卫生行政部门指定的传染病医疗机构治疗。发生的医疗费用由个人结算后,到合同医院按经治医院相应级别定点医疗机构的标准审核报销。
参保人员就医证件
    城镇居民办理参保登记手续并按规定足额缴纳医疗保险费后,由经办机构制作社会保障卡和《医疗保险证》,按参保登记渠道发放,作为参保人员到定点医疗机构就医结算的凭证。其中,有身份证的成年居民只发放社会保障卡,就医时持身份证和社会保障卡即可。
在合同医院发生的医疗费用结算
    参保人员在合同医院发生医疗费用时,在合同医院结算年度支付限额以下的医疗费用。应该由医疗保险基金支付的部分直接由医院支付;应该由个人承担的部分,由医院向个人收取。
转院程序及管理办法
    因病情确需转诊转院的,需经合同医院批准。合同医院应按逐级转诊、先市内后市外、先省内后省外的原则,及时办理转诊转院手续。其中,转往本市行政区域外的,需报经办机构备案。经批准在本市行政区域内转院的住院医疗费用,参保人员按转入医院的级别负担起付标准和支付比例;经批准转往本市行政区域外的住院医疗费用,由参保人员个人先负担20%,并执行三级医院的起付标准和支付比例;未按规定办理转诊转院手续发生的医疗费用由个人自负。
急、危病症的就医处理
    参保人员发生急、危病症时,市区内可以直接就近住院治疗;市区外可到当地乡镇以上公立医院住院治疗。自住院之日起3日内向合同医院报告。病情稳定后,应按合同医院的要求转回合同医院治疗。未按规定向合同医院报告和擅自在非合同医院住院发生的医疗费用由个人自负。
在非合同医院治疗医疗费用的结算
    经合同医院同意在合同医院以外发生的住院医疗费用,由参保人员先行结算后,持身份证(未成年居民持《医疗保险证》)、社会保障卡、收费收据、费用明细、病历资料到合同医院审核报销。合同医院应在5个工作日内办结。
在统筹区域外居住参保人员的医疗管理
    参保人员在统筹区域外居住,需于年度末(首次参保人员需于参保时)在居住地选择1处医院作为自己下一年度的定点医院,报经办机构备案。因病住院或确诊为门诊特定病种后3日内,应向经办机构报告,发生的医疗费用由个人现金结算后,持收费收据、费用明细、病历资料、社会    保障卡、医疗保险证等到经办机构按经治医院相应级别定点医疗机构的标准审核报销。
城镇居民基本医疗保险与商业医疗保险的关系
    主要有三点区别:
    一是性质、目的不同。商业保险属于企业性质,以盈利为目的;城镇居民基本医疗保险属于政府举办的社会保险,不以盈利为目的,所收取的保险费全部用于参保人员。经办机构的人员工资和各项办公经费都由政府负担。
    二是参保对象不同。商业医疗保险参保对象上有所选择,特别是对已患有重大疾病的人员有一些限制条件;城镇居民医疗保险对参保条件没有健康状况限制,保障重点恰恰是大病患者。
    三是资金来源不同。商业保险的投保资金全部由个人承担;城镇居民医疗保险采取政府补助与家庭缴费相结合的方法。
    城镇居民医疗保险属于政府举办并对参保人进行补助的社会保险,个人应积极参保。如果个人条件允许,可以同时通过参加商业保险,进一步提高自己的医疗保障水平。
    但对政府举办的社会医疗保险(包括城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型城镇居民合作医疗等)不能重叠参加。重叠参加的,只能享受其中一种待遇。
参保人员个人情况发生变化的变更处理
    参保人员本人的基本情况发生变化(含由普通居民转为城镇低保对象、重度残疾人;由城镇低保对象转为普通居民;未成年居民转为一般居民;一般居民转为老年居民;重新选择合同医院;户籍跨区迁移等),须报经办机构办理变更手续。
社保卡丢失、损坏的处理
    《医疗保险证》或社会保障卡如有遗失、损坏,需携带身份证(医保证丢失还需携带1寸彩色照片1张)及时到相应的银行和经办机构办理手续,遗失的要先到银行挂失,11天后到经办机构补发(补办证、卡需交成本费)。参保人保管或使用社会保障卡不当造成损失的,经办机构及相关金融机构不承担责任。
停保手续的办理
    参保人员就业参加城镇职工医疗保险或户籍迁出统筹区域的,由参保人持社会保障卡、《医疗保险证》和劳动合同及有关证明等,到经办机构办理停保手续。参保人员死亡后,由其亲属携带死亡证明、社会保障卡、《医疗保险证》到经办机构办理注销手续。
重新参保手续的办理
    中断缴费的人员,欲办理续保手续的,需携带社会保障卡和《医疗保险证》到经办机构办理重新参保手续,按规定缴纳医疗保险费。
“城镇低保对象”与“重度残疾人员”的界定
    “城镇低保对象”是指具有本市城镇户籍并经民政部门核准,持有《山东省城市居民最低生活保障证》并正在享受低保待遇的人员;
    “重度残疾人员”是指具有本市城镇户籍、持有《中华人民共和国残疾人证》且伤残等级达到1-2级的残疾人员。
    符合城镇低保对象、重度残疾人员双重身份的,只按其中一种身份享受政府补助。